Лечение поликистоза яичников
Лечение поликистоза яичников основывается на нормализации овуляторных циклов, поскольку главной причиной обращения к врачу является бесплодие. Схемы лечения при ожирении и при нормальных показателях массы тела отличаются.
При избыточной массе тела начальной ступенью в лечении поликистоза яичников является нормализация массы. В комплекс мер по снижению массы тела входят диеты, разгрузочные дни, ограничения жидкости, острой и соленой пищи, а также физические нагрузки. В том случае, если несмотря на нормализацию массы тела метаболические нарушения (инсулинорезистентность и гиперинсулинемия) остались, то второй ступенью является устранение этих нарушений с помощью медикаментов.
Назначается лекарственное средство, применяемое длительное время (в течение 3–6 месяцев), нормализующее обмен глюкозы, улучшающее липидный профиль крови и уменьшающее инсулинорезистентность. Затем, после того как масса тела нормализовалась и исключены другие причины бесплодия, проводят третий этап - стимуляцию овуляции. Существует несколько методов стимуляции овуляции, в том числе использование ребаунд-эффекта после отмены эстроген-гестагенных препаратов, когда достаточно успешно восстанавливается овуляторный менструальный цикл и применение кломифена с контролем базальной температуры. Если после лечения кломифеном и гормонотерапии эффекта не наблюдается, но целесообразно назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.
Кломифен по сути является нестероидным эстрогеном, он блокирует рецепторы эстрадиола и влияет через гипоталамо-гипофизарную систему, т.е. не напрямую. После отмены кломифена происходит нормализация ЛГ и ФСГ, что приводит к росту и созреванию фолликулов в яичнике. Препарат назначается в первой фазе цикла и обязательно контролируется врачом ввиду наличия побочных нежелательных явлений, в процессе использования пациентка обязана следить за изменениями базальной температуры. В случае отсутствия овуляции в течение 3-х месяцев применения максимальной дозы препарата считают, что есть резистентность к кломифену.
Если у пациентки наблюдается недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), то во вторую фазу цикла назначают препараты прогестерона ( дюфастон, утрожестан).
Эффективность кломифеновой терапии 60–65%, при этом беременность наступает в 32–35% случаев.
Гонадотропные препараты, прямые стимуляторы овуляции используются при резистентности к кломифену. Препараты пергонал, хумигон, метродин содержат ЛГ и ФСГ и применяются для стимуляции овуляции у женщин с высоким содержанием ЛГ. Но тут существует риск многоплодной беременности, возможно развитие синдрома гиперстимуляции (СГЯ), поэтому гонодотропные препараты назначаются только после исключения патологии матки и труб. Оязательно проводить трансвагинальное УЗИ фолликулогенеза и состояния эндометрия. Частота наступления беременности составляет 60%, из них многоплодная беременность возможна в 10–25% случаев, внематочная - в 2,5 до 6%, СГЯ наблюдается в 5–6% случаев, выкидыши составляют 12–30%.
Хирургические методы стимуляции овуляции, такие как клиновидная резекция или каутеризация яичников посредством лапароскопии, имеют ряд преимуществ: это незначительный риск образования спаечного процесса, минимальное инвазивное вмешательство, отсутствие риска наступления многоплодной беременности и гиперстимуляции, а также возможность устранения сопутствующих факторов бесплодия.
Механизм оперативного вмешательства с целью стимуляции овуляции основан на резекции (уменьшении объема) стероидпродуцирующей стромы яичников. При лапароскопической резекции яичников кровопотеря минимальная, операция занимает 10–15 мин., шрамы практически незаметны и небольшое пребывание в стационаре. Эффективность метода составляет до 90%, беременность наступает в 72% случаев.
Для профилактики рецидива СПКЯ после беременности и родов назначают комбинированные оральные контрацептивы (КОК), чаще монофазные, такие как марвелон, мерсилон, диане, фемоден и др. При непереносимости КОК рекомендованы гестагены во вторую фазу цикла: дюфастон, медроксипрогестеронацетат или 17-ОПК. Применение КОК или гестагенов оправдано также и для уменьшения гирсутизма, профилактики гиперпластических процессов и для нормализации цикла.
|
